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擴展閱讀

一、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的定義及目的

二、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的實施條件

三、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的適應證和禁忌證

四、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉深度的分期和評估

五、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的操作流程

六、常見并發癥及處理

一、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的定義及目的

（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉是指麻醉科醫師在密切監控患者呼吸、循環狀態下，通過應用適當的鎮靜藥和（或）麻醉性鎮痛藥等藥物以及維持呼吸等技術，使患者達到一定鎮靜或麻醉狀態的一項麻醉技術。（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強患者對于該內鏡操作的耐受性、滿意度與依從性，并最大限度地降低其在（支）氣管鏡操作過程中發生損傷和意外的風險，為（支）氣管鏡操作提供最佳的診療條件。

二、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的實施條件

（一）（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的場所與設備要求

除應符合常規（支）氣管鏡診療室的基本配置要求外，開展（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉還應具備以下條件：

1.每個診療單元面積宜大于20m2，若空間有限，最低不應小于15m2。

2.每個診療單元應符合手術麻醉的基本配置要求。

3.具有獨立的麻醉恢復室，根據受檢患者數量與鎮靜/麻醉性質，合理設置面積和床位數，設備應符合麻醉恢復室基本要求。

4.（支）氣管鏡診療區域須配備困難氣道處理設備和搶救設備，常用急救藥品和拮抗藥等。

（二）人員配備與職責

（支）氣管鏡診療的輕度、中度鎮靜可由經過專門鎮靜培訓的醫師負責。（支）氣管鏡診療的深度鎮靜/麻醉應由具有主治醫師（含）以上資質的麻醉科醫師負責實施。麻醉科醫師與麻醉科護士宜相對固定，以保證患者在鎮靜/麻醉及麻醉恢復過程的安全。

三、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的適應證和禁忌證

（一）適應證

1.所有因（支）氣管鏡診療需要并愿意接受鎮靜/麻醉的患者。

2.對（支）氣管鏡檢查有顧慮或恐懼，高度敏感而且不能耐受局麻下操作的患者。

3.一般情況良好，ASAⅠ級或Ⅱ級患者。

4.處于穩定狀態的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，應在密切監測下實施。

（二）禁忌證

1．有常規（支）氣管鏡操作禁忌者，嚴重肝腎功能和止血功能障礙以及飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留者。

2.未得到適當控制的可能威脅生命的循環與呼吸系統疾病，如急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、嚴重心力衰竭、新近發生的急性心肌梗死以及哮喘急性發作等。

3.ASAⅤ級的患者。

4.無陪同或監護人者。

5.有鎮靜/麻醉藥物過敏及其他麻醉風險極高者。

（三）相對禁忌證

以下情況須在麻醉科醫師管理下實施鎮靜/麻醉，禁忌在非麻醉科醫師管理下實施鎮靜：

1.明確困難氣道的患者，如張口障礙、頸頦頜部活動受限、強直性脊柱炎、顳頜關節炎、氣管部分狹窄等，Mallampati分級Ⅳ級。

2.嚴重的神經系統疾病者，如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。

3.有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態肥胖以及確診的阻塞性睡眠呼吸暫停等患者。

4.多發性肺大皰、嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征、活動性大咯血等。

5.對氣道嚴重狹窄、活動性出血、異物梗阻等緊急氣道患者，應按緊急手術麻醉原則處理，在嚴格履行知情同意的前提下，實施急救進行生命搶救。

四、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉深度的分期和評估

（支）氣管鏡診療操作過程中應用鎮靜/麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據患者意識水平受抑制的程度，鎮靜深度/麻醉可分為四級：輕度鎮靜、中度鎮靜、深度鎮靜和全身麻醉（表1）。

表1（支）氣管鏡診療的鎮靜/麻醉深度及其評估要點

輕度鎮靜

中度鎮靜

深度鎮靜*

全身麻醉*

Ramsay鎮靜評分

2~3分

4分

5~6分

反應

對語言刺激反應正常

對語言或觸覺刺激存在有目的反應

對非傷害性刺激無反應，對傷害性刺激有反應

對傷害性刺激無反應

通氣功能

無影響

足夠，無需干預

可能不足，可能需要干預

常不足，常需干預

心血管功能

無影響

通常能保持

可能受損

*深度鎮靜及全身麻醉必須由麻醉科醫師實施。

五、（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的操作流程

（一）鎮靜/麻醉前訪視與評估

1.麻醉前評估評估內容應與手術室內接受鎮靜/麻醉患者的術前評估相同，但應重點關注與（支）氣管鏡診療相關的個體風險評估。每例患者應常規拍攝胸部正側位片和（或）胸部CT檢查（必要時需行增強或薄層CT），以確定病變部位、范圍和嚴重程度等，幫助麻醉科醫師評估氣道和肺部情況。在實驗室檢查上，建議遵循機構內常規。

2.患者知情同意應告知患者和（或）其委托代理人鎮靜/麻醉操作方案，并向患者和（或）其委托代理人解釋鎮靜/麻醉的目的和風險，取得患者和（或）其委托代理人同意，簽署麻醉知情同意書。

（二）（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉前準備

1.（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉前一般準備與普通（支）氣管鏡術前準備基本相同。

2.一般患者應在術前禁食至少6h，術前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食和禁水時間。

3.患者如有活動義齒，應于檢查前取下。

4.當日實施鎮靜/麻醉的主管醫師應當對鎮靜/麻醉前評估與準備記錄進行確認，并再次核對患者和將要進行的操作，并與（支）氣管鏡操作醫師充分溝通。

5.術前不推薦常規應用抗膽堿能藥物（如阿托品等）。

（三）（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的實施與呼吸管理

1.表面麻醉

推薦將利多卡因作為常用表面麻醉藥。利多卡因的使用主要有下述方法：噴霧法或霧化吸入法、氣管內滴注法、含漱法、環甲膜穿刺法。鼻部麻醉時推薦使用2%利多卡因凝膠。咽喉部麻醉時，推薦使用1%利多卡因噴霧，支氣管鏡通過聲門前應局部表面噴霧給予利多卡因。利多卡因總量應小于8.2mg/kg。

2.輕、中度鎮靜

宜在表面麻醉的基礎上給予鎮靜及適量鎮痛藥物，使患者處于輕、中度鎮靜水平，并保留自主呼吸。臨床最常選擇咪達唑侖或聯合芬太尼或舒芬太尼，適用于患者耐受能力較好且操作簡單的（支）氣管鏡診療。

咪達唑侖可采用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為(0.03~0.05)mg/kg(不宜超過3mg)，于操作開始前(5~10)min給藥，靜脈注射后2min起效，逐漸達到中度鎮靜的程度，在操作(30~40)min內一般無需再次追加。咪達唑侖靜脈給藥應緩慢，約為1mg/30s；若操作時間延長，必要時可追加1mg，但使用總量不宜超過5mg。年齡超過60歲、衰弱及合并多種慢性疾病的患者，咪達唑侖用量應酌減。成人患者分次給予芬太尼(1~2)μg/kg或舒芬太尼(0.1~0.2)μg/kg，可明顯提高患者耐受程度。新型靜脈麻醉藥瑞馬唑侖，起效和失效迅速，對呼吸及心血管系統抑制作用較輕，也可嘗試用于（支）氣管鏡檢查的鎮靜。成人可先緩慢靜脈注射芬太尼(50~75)μg或舒芬太尼(5~7.5)μg，再靜脈注射瑞馬唑侖(5.0~7.5)mg，當達到中度鎮靜時即可開始操作，必要時可追加瑞馬唑侖2.5mg，但追加次數不宜超過5次。

3.深度鎮靜或靜脈麻醉

在表面麻醉基礎上的深度鎮靜或靜脈麻醉，適用于常規的（支）氣管鏡診療操作，尤其是耐受較差的患者。

（1）右美托咪定聯合應用麻醉性鎮痛藥物：在充分表面麻醉基礎上，可在(10~15)min內靜脈泵注右美托咪定(0.2~1)μg/kg，隨后以(0.2~0.8)μgkg-1h-1維持。宜合用適量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明顯抑制氣道操作的刺激。

（2）咪達唑侖或丙泊酚聯合應用麻醉性鎮痛藥物：成人患者咪達唑侖的用量多在(1~3)mg，或在(1~5)min內靜脈注射丙泊酚(1~1.5)mg/kg，維持劑量為(1.5~4.5)mgkg-1h-1；芬太尼靜脈注射常用劑量為(1~2)μg/kg，其起效迅速，可維持(30~60)min；或舒芬太尼靜脈注射常用劑量為(0.1~0.2)μg/kg，其起效較快，作用時間較長；或瑞芬太尼每次靜脈注射(0.5~1.0)μg/kg，5min后可追加，也可單次注射后持續輸注(0.05~0.1)μgkg-1min-1，隨后逐漸調整劑量至0.025μgkg-1min-1。鹽酸羥考酮可以單次給藥(0.05~0.1)mg/kg，維持時間較長，一般無需再次追加。

（3）也可單次注射芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1~0.2μg/kg）聯合丙泊酚靶控輸注（效應室濃度：3~5μg/ml）；也可選擇丙泊酚（效應室濃度：3~5μg/ml）與瑞芬太尼（效應室濃度：1.5~3ng/ml）雙靶控輸注。若患者出現體動或嗆咳，可追加丙泊酚(0.3~0.5)mg/kg。

（4）應用咪達唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼等(1.5~2)min后給予依托咪酯（0.2~0.3mg/kg），以預防肌肉震顫。也可在靜脈給予芬太尼或舒芬太尼后(1.5~2)min后，使用容量配比為1:2混合液（依托咪酯20mg/10ml配比丙泊酚200mg/20ml），首次劑量為(0.15~0.2)ml/kg緩慢靜注，根據患者鎮靜深度單次給予(1-2)ml追加。

（5）新型靜脈麻醉藥環泊酚也適用于（支）氣管鏡診療的鎮靜/麻醉。宜在應用芬太尼或舒芬太尼等(2~3)min后，給予環泊酚首次劑量(0.3~0.4)mg/kg。診療操作過程中，根據臨床觀察可給予追加環泊酚，＜65歲患者每次可追加0.15mg/kg，≥65歲患者每次可追加0.12mg/kg，必要時可追加適量芬太尼或舒芬太尼。

4.硬質氣管鏡、喉罩或氣管內插管下可彎曲支氣管鏡診療的全身麻醉

實施全身麻醉時，可考慮使用適量肌松藥，以協助硬質氣管鏡、聲門上氣道管理工具（喉罩）或氣管導管置入，尤其是進行損傷風險較大或需要精細定位的操作（如激光治療、經支氣管鏡超聲定位針吸活檢術、電磁導航支氣管鏡檢查等）時，要求保持患者無體動，以避免氣道穿孔等并發癥的發生。麻醉方式可根據患者病情、（支）氣管鏡操作性質以及麻醉科醫師經驗與水平選擇全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復合麻醉，但需注意通氣時可能存在嚴重漏氣。氣道管理工具的選擇應依據診療類型、操作者經驗等，氣管插管麻醉適用于氣管遠端及支氣管內的長時間診療操作，喉罩麻醉適用于聲門下包括氣管與主支氣管診療操作，硬質氣管鏡適用于氣管阻塞、異物清除、大咯血等。

5.呼吸管理

（1）去氮給氧：所有接受（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉的患者在鎮靜/麻醉前應自主呼吸下充分去氮給氧。

（2）鼻導管給氧：只適用于表面麻醉或輕中度鎮靜下肺功能良好患者且接受操作簡單、時間較短的（支）氣管鏡診療。

（3）面罩通氣：當SpO2<90%時，應采取面罩輔助呼吸或控制呼吸，適用于深度鎮靜或靜脈麻醉下氧合與（或）通氣功能明顯下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通氣，可在維持有效呼吸功能的同時，進行時間較短的（支）氣管內簡單的診療操作。

（4）高頻通氣：高頻通氣模式常用的包括高頻噴射與高頻振蕩通氣。應選擇合適的通氣參數，包括通氣頻率、通氣壓力以及吸呼比率等，防止可能的并發癥。高頻通氣適用于深度鎮靜或靜脈麻醉下的（支）氣管鏡，尤其是硬質氣管鏡的診療操作。

（5）喉罩通氣：在全麻下實施（支）氣管鏡診療時，利用Y型接口進行喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優點在于便于（支）氣管鏡操作醫師觀察聲門及氣管內病變。喉罩通氣也適用于全身麻醉下較復雜、時間較長的（支）氣管內診療操作。

（6）（支）氣管導管通氣：全身麻醉下利用Y型接口經（支）氣管導管通氣的效果確切可靠，適用于全身麻醉下較復雜、時間較長的氣管遠端與支氣管內診療操作，尤其適合氣管嚴重狹窄梗阻或外部壓迫導致的氣管狹窄。

（7）氣道內操作需應用電刀、電凝器或激光等時，宜選用全憑靜脈麻醉，并選擇適當的氣管內導管（如抗激光導管）。操作過程中嚴密監測吸入和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應全程將氧濃度控制在40%以下，避免氣道內起火。

（四）鎮靜/麻醉中及恢復期的監護

常規監測應包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者宜監測呼氣末二氧化碳分壓；氣管內插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規監測呼氣末二氧化碳分壓。

（五）麻醉后恢復

1.凡鎮靜/麻醉結束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室觀察。